お名前必 須

現在の年齢必 須
---20歳未満20~29歳30~39歳40~49歳50~59歳60~64歳65歳以上

調子が悪くなり始めた時期に加入していた年金の種類は？必 須
---厚生年金（会社員・会社役員）国民年金（無職・主婦・自営業・20歳未満）共済年金（公務員）未加入

傷病名必 須

現在のお体の状況必 須

就労状況について任 意
就労中休職中（休みがち）無職

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